肿瘤的化疗和放疗都可能对快速增长的黏膜上皮细胞造成损伤，从而引起口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。常规化疗后，黏膜炎的发生率约20～40% ；大剂量化疗或持续化疗，黏膜炎的发生率可高达7６％；若联合放疗，约有9０％以上的患者出现口腔黏膜炎。肿瘤患者在接受化疗过程中出现的口腔黏膜炎，给患者身心上带来了痛苦，为减少口腔黏膜炎的发生率，减轻口腔黏膜炎的严重程度，更好地提高肿瘤患者化疗期间的生活质量。 口腔黏膜炎的临床症状，通常在患者化疗开始后的４～5天，随着口腔内红色斑块的产生而逐渐表现出来；化疗开始后的７～１０天，口腔溃疡开始出现， 在数量上逐渐变多，溃疡边缘能够看到炎症液体的渗 透，并相互融合，形成大的溃烂区域，形成口腔黏膜炎。病损常累及非角化黏膜如软腭、颊部、舌腹。 根据世界卫生组织的分级标准，可分为0-4级： 0级：正常，无任何症状及现象； 1级：红、肿、痛，但无溃疡； 2级：多处小溃疡及白斑，仍可进固体食物； 3级：出现融合性大的溃疡或白斑，仍可进流食； 4级：出现血性溃疡，无法进食。 危险因素包括： 化疗前进行健康教育及提前由口腔医师对现有口腔疾病进行治疗，指导患者要养成良好的清洁口腔习惯，保持口腔清洁，每次饭后用软毛牙刷刷牙注意卫生习惯及健康的饮食习惯。 化疗期间要预防口腔黏膜炎的发生，当其发生时以减轻症状并促进愈合为主。在化疗期间，如果发现口腔黏膜的改变， 需要找医生及时的防治， 必要时使用全身抗炎治疗。 化疗后要避免龋齿及伤口的感染，促进溃疡的愈合，加强口腔清洁的护理，增加营养，多饮水，减少甜食及糖果汁等饮料，改少渣饮食，忌用刺激性调味品和过冷过热食物。口干可吃少量酸性食物，以刺激唾液分泌，生活需有规律， 并适当加强锻炼身体， 提高机体的免疫力。 目前，采取物理方法多采用有低温及激光疗法。口腔低温使用冷刺激，收缩口腔黏膜血管，降低黏膜组织的氧含量， 减少化疗对黏膜的反应，从而保护口腔黏膜。 1、细胞生长因子 帕利夫明（Kepivance）是唯一经美国 FDA 和欧洲药物管理局批准的对口腔黏膜炎有效的药物，适于接受大剂量化疗者和自体干细胞移植治疗后全身照射血液恶性肿瘤者预防口腔黏膜炎。帕利夫明（角质化细胞生长因子），是成纤维生长因子家族成员中的一种肝素结合元件， 最早是从肺成纤维细胞分离出来的角质形成细胞 激活性蛋白质。角质化细胞生长因子与受体结合后，刺激组织中上皮细胞的生长、增殖和分化，增加调控细胞的保护机制。研究发现，此药在降低口腔黏膜炎持续时间和减轻口腔黏膜炎平均级别方面具有显著作用，特别是在降低Ⅲ级以上严重的口腔黏膜炎方面，角质化细胞生长因子治疗组口腔黏膜发生率 （２５％）明显低于对照组 （５５％）。目前，注射用角质化细胞生长因子，已通过美国FＤＡ 批准并上市，在说明书适应证中明确提到可用于重症黏膜炎的治疗。希望此药能够尽快引进到国内，让更多患者获益。 2、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（俗称升白针)，是种多肽细胞因子，能够促进造血细胞增殖分化，释放生长因子促进创面愈合。注射用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子溶解在生理盐水中， 使用该溶液漱口，对不同严重程度的口腔黏膜炎愈合时间均有缩短作用。这种局部含漱的给药方式， 溶液配置方法简单，在治疗期间安全性较 高。《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》中指出，重组人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）皮下注射或漱口水可预防 RTOM 或缓解黏膜相关疼痛，预防性外喷重组人表皮生长因子（EGF）可推迟放射性黏膜炎的发生，并降低 3～4 级黏膜炎发生率，局部使用 EGF 可减轻 RTOM 发生和程度，但都需进一步的深入研究与证实。 3、磷酸钙 过饱和磷酸钙溶液中含有高浓度的钙离子和磷酸根离子，这些离子通过分散到黏膜上皮细胞间隙 中，再渗透到损伤的细胞中，参与炎症反应、血液凝固级联反应和纤维蛋白原的生成过程，对组织的修复具有重要作用。英 国癌症和姑息治疗专家建议，对于中度至重度的口腔黏膜炎患者，使用过饱和的磷酸钙溶液漱口，每天４～ １０次，从化疗的第１天开始使用，可以达到维持口腔清洁、潮湿和润滑，减轻黏膜炎症状的效果。但国内暂无此类药品上市。 4、谷氨酰胺 谷氨酰胺是人体中含量最丰富的氨基酸之 一，在快速 增殖的细胞中，谷氨酰胺是 一种重要的能量来源，也是核苷酸生物合成的必须前体，对于这些细胞，谷氨酰胺是一种必需氨基酸。当机体不能合成足够量的这种氨基酸，就会导致血浆谷氨酰胺水平下降，肌肉组织释放的谷氨酰胺减 少，快速增殖的黏膜免疫系统就会受到影响。经历细胞毒化疗的肿瘤患者，其体内谷氨酰胺会缺乏。谷氨酰胺颗粒剂含漱并吞服后，对肿瘤化疗导致的口腔黏膜炎有一定疗效， 可以显著降低Ⅲ级和Ⅳ级黏膜炎的发生率，但对Ⅰ 级和Ⅱ级黏膜炎的预防作用欠佳。 5. 黏膜保护剂 氨磷汀可用于癌症的辅助治疗，化疗前使用可减轻化疗药物产生的肾脏、骨髓、心脏、耳及神经系统的毒性，放疗前使用可显著减少口腔干燥与黏膜炎的发生，能减轻口腔黏膜炎的严重程度。 氨磷汀是一种半胱氨酸衍生物硫磷酸盐，可在组织中被与细胞结合的碱性磷酸酶水解脱磷酸后，成为含游离巯基的活性代谢产物，进而清除化疗药物或射线损伤产生的大量自由基及促进细胞 DNA 快速修，并直接与烷化剂、铂类化疗药物等的活化代谢产物结合，而起降低化疗药物毒性的作用。 疼痛控制在放化疗性口腔黏膜炎的治疗中至关重要，镇痛剂如利多卡因、吗啡、芬太尼等可缓解疼痛。 《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》中指出，RTOM 伴轻度疼痛时，可使用利多卡因或吗啡等漱口液；中重度疼痛时推荐系统用吗啡或芬太尼等强阿片类药物。 此外，2014 年癌症支持治疗多国协会/国际口腔肿瘤学会（MASCC/ISOO）发布的黏膜炎临床实践指南推荐接受造血干细胞移植者使用含吗啡的患者自控式镇痛，建议因头颈部肿瘤接受放化疗者使用 2% 吗啡漱口液，建议接受常规及高剂量化疗者使用透皮芬太尼，建议癌症者使用 0.5% 多虑平（多塞平）漱口液来缓解疼痛，多虑平能缓解神经病理性疼痛如麻木样痛、灼痛。 镇痛剂注意事项 阿片类药物不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 芬太尼透皮贴剂不能切割或以任何其他方式损坏，因会致芬太尼的释放失控，易致中毒。热暴露可增加芬太尼的吸收，用药期间避免导致体温升高的剧烈运动，避免将贴用部位直接与热源接触（如使用电热毯等）。 多虑平不良反应有嗜睡、震颤、眩晕、口干、多汗、视物模糊、排尿困难、便秘、皮疹、直立性低血压、癫痫发作、骨髓抑制、中毒性肝损害等。 禁用于严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、严重肝功能不全、青光眼、尿潴留、甲亢、谵妄、躁狂、粒细胞减少者。慎用于前列腺肥大、眼压高、癫痫、心脏疾患者。 7、其他预防手段 研究发现，在化疗开始之前，患者先口腔科就诊，检查口腔，清洗牙斑和牙垢，治疗龋齿或经常疼痛的智齿，修复 破损的牙齿，如有炎症，应先治愈后再化疗，可减少黏膜炎的发生。研究发现，使用口腔护理液可以使口腔保持清洁，减少了口腔中的细菌数， 在一定程度上可缓解疼痛和出血，降低化疗后口腔黏膜炎继发 的感染。常用的漱口液包括复方氯己定含漱液、醋酸氯己定溶液、聚维酮碘漱口液和三氯生漱口液等。有关口腔护理对口腔黏膜炎的预防作用，目前还缺乏随机对照试验，口腔护理液的用法、用量、频率没有统一的标准，但是临床医师已经意识到在化疗过程中保持患者口腔黏膜 健康和功能完整的重要性。 情绪影响病情，病情影响情绪，这两者总是分不开的。但还是先让患者朋友们尽量不要太难过。在化疗期间，患者常因口腔溃疡导致的持续性口腔疼痛而不能进食， 便更加重了患者的不良情绪影响疾病的治疗。作为家属这时候也要多多帮助患者缓解心情。
口腔黏膜炎的临床表现
化疗期间的口腔护理
物理方法
药物方法
6. 镇痛剂
心理护理
参考文献
1. 李萌等. 2014 年 MASCC/ISOO 肿瘤治疗继发黏膜炎管理的临床实践指南解读 [J]. 中华放射肿瘤学杂志,2016,25(12):1388-1390
2.邱立新医生公众号
3.医科院肿瘤医院李峻岭医生公众号